FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MODEL DOENGES

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

MODEL DOENGES

INFORMASI UMUM

A.  Identitas Klien.

Nama:................................................................

Usia:..................................................................

Jenis kelamin:....................................................

Agama      :........................................................

Suku bangsa:.....................................................

Pendidikan:.......................................................

Pekerjaan:..........................................................

Alamat     :........................................................

Tanggal masuk :................................................ Waktu :................................................

No. Rekam Medik:...........................................

B.     Identitas Penanggung Jawab.

C.     Alasan Masuk Rumah Sakit   :

D.     

AKTIVITAS/ISTIRAHAT

Gejala (subjektif)

Pekerjaan :......................................................... Aktivitas/hobby :.................................

Aktivitas waktu luang:....................................................................................................

Perasaan bosan/tidak puas :............................................................................................

Keterbatasan karena kondisi :.........................................................................................

Tidur: Jam:........................................................ Tidur Siang:.........................................

Alat bantu:......................................................................................................................

Insomnia:................................................. yang berhubungan dengan:..................

................................................................. Rasa segar saat bangun:.......................

Lain-lain :...............................................................................................................

Tanda (objektif)

Respon terhadap aktivitas yang teramati: Kardiovaskuler :...........................................        Pernafasan :    

Status mental (y.i, menarik diri/letargi):..........................................................................

Pengkajian neuromuskuler:.............................................................................................

Massa/tonus otot :..................................................................................................

Postur:....................................................................................................................

Tremor:...................................................................................................................

Rentang gerak:.......................................................................................................

Kekuatan :..............................................................................................................

Deformitas :...........................................................................................................

SIRKULASI

Gejala (subjektif)

Riwayat tentang : Hipertensi :........................................................................................

Masalah Jantung :...........................................................................................................

Demam Rematik :..................................................................................................

Edema mata kaki/kaki :..........................................................................................

Flebitis :.................................................................................................................

Penyembuhan lambat :...........................................................................................

Klaudikasi :............................................................................................................

Ekstremitas : Kesemutan :....................... Kebas :.................................................

Batuk/hemoptisis :.................................................................................................

Perubahan frekwensi/jumlah urine :.......................................................................

Tanda (objektif)

TD : kanan dan kiri : baring/duduk/berdiri :...................................................................

Tekanan nadi :........................................................................................................

Gap auskultatori :...................................................................................................

Nadi (palpasi) : Karotis :.................................................................................................

Temporaslis :............................................ Jugularis :.............................................

Radialis :.................................................. Femoralis :............................................

Popliteal :................................................. Postibial :.............................................

Dorsalis Pedis :......................................................................................................

Jantung (palpasi) :

Getaran :.................................................. Dorongan :...........................................

Bunyi Jantung : Frekuensi :.............................. Irama :..................................................

Kualitas :.................................................. Friksi Gesek :.......................................

Murmur :................................................................................................................

Bunyi Nafas : Desiran Vascular :....................................................................................

Destensi vena Jugularis :........................................................................................

Ekstremitas  : suhu :.......................................... Warna :.................................................

Pengisian kapiler :.................................... Tanda Homan’s :..................................

Varises :................................................... Abnormalitas kuku :.............................

Penyebaran/kualitas rambut :.................................................................................

Warna :.............................................................. Membran mukosa :...............................

Bibir :....................................................... Punggung kuku :..................................

Konjungtiva :........................................... Sklera :.................................................

Diaforesis :.............................................................................................................

INTEGRITAS EGO

Gejala (subjektif)

Faktor stress :..................................................................................................................

Cara menangani stress :...................................................................................................

Masalah-masalah finansial :............................................................................................

Status hubungan :...........................................................................................................

Faktor-faktor budaya :....................................................................................................

Agama :............................................................. Kegiatan keagamaan :..........................

Gaya hidup :..................................................... Perubahan terakhir :.............................

Perasaan-perasaan : Ketidakberdayaan :.........................................................................

Keputusasaan :.......................................................................................................

Ketidakberdayaan :................................................................................................

Tanda (objektif)

Status emosional (beri tanda cek untuk yang sesuai) :

Tenang :................................................... Cemas :................................................

Marah :..................................................... Menarik diri :.......................................

Takut :...................................................... Mudah tersinggung :............................

Tidak sabar :............................................. Euforik :...............................................

Respon-respon fisiologis yang terobsesi :.......................................................................

ELIMINASI

Gejala (subjektif)

Pola BAB:......................................................... Penggunaan laxatif :............................

Karakter feses :................................................. BAB terakhir :.....................................

Riwayat perdarahan :........................................ Haemorrhoid :......................................

Konstipasi :....................................................... Diare :..................................................

Pola BAK :....................................................... Inkontinensia/kapan :...........................

Dorongan :............................................... Frekuensi :............................................

Retensi :.................................................................................................................

Karakter urine :...............................................................................................................

Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK :...............................................................................

Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih :......................................................................

Penggunaan Diuretik :....................................................................................................

Tanda (objektif)

Abdomen : Nyeri tekan :.................................. lunak/keras :.........................................

Massa :..................................................... Ukuran/lingkar abdomen :...................

Bising usus :...........................................................................................................

Haemorrhoid :.................................................................................................................

Perabaan kandung kemih :..............................................................................................

BAK terlalu sering :........................................................................................................

MAKANAN/CAIRAN

Gejala (subjektif)

Diit biasa (tipe) : ............................................................................................................

Jumlah makanan per hari : ..............................................................................................

Makan terakhir/masukan : ................................ Pola diit : .............................................

Kehilangan selera makan :..............................................................................................

Mual/muntah :.................................................................................................................

Nyeri ulu hati/salah cerna :..............................................................................................

Yang berhubungan dengan : ................... Disembuhkan oleh : ............................

Alergi/intoleransi makanan : ..........................................................................................

Masalah-masalah mengunyah/menelan : ........................................................................

Gigi : .....................................................................................................................

Berat badan biasa : ........................................... Perubahan berat badan : ......................

Penggunaan Diuretik :....................................................................................................

Tanda (objektif)

Berat badan sekarang : ..................................... Tinggi badan : .....................................

Bentuk tubuh : ................................................. turgor kulit : ........................................

Kelembaban/kering membran mukosa : .........................................................................

Edema : Umum : .............................................. Dependen : ..........................................

Periorbital : .............................................. Asites : ................................................

Distensi vena jugularis : .................................................................................................

Pembesaran tiroid : .......................................... Hernia/massa : .....................................

Halitosis : .......................................................................................................................

Kondisi : gigi/gusi :.........................................................................................................

Penampilan lidah : ..........................................................................................................

Membran mukosa : ................................................................................................

Bising usus : ...................................................................................................................

Bunyi nafas : ..................................................................................................................

Urine S/A atau kemstiks : ..............................................................................................

HIGIENE

Gejala (subjektif)

Aktivitas sehari-hari : tergantung/mandiri :....................................................................

Mobilitas : ............................................... Makan : ...............................................

Higiene :................................................... Berpakaian : ........................................

Toileting : ..............................................................................................................

Waktu mandi yang diinginkan : ............................................................................

Pemakaian alat bantu/prostetik : ...........................................................................

Bantuan diberikan oleh :........................................................................................

Tanda (objektif)

Penampilan umum :.........................................................................................................

Cara berpakaian :.............................................. Kebiasaan pribadi :..............................

Bau badan : ...................................................... Kondisi kulit kepala :...........................

Adanya kutu : ................................................................................................................

NEUROSENSORI

Gejala (subjektif)

Rasa ingin pingsan/pusing : ............................................................................................

Sakit kepala : lokasi nyeri : .............................. Frekuensi :............................................

Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi) :...........................................................................

Stroke (gejala sisa) : .......................................................................................................

Kejang : ............................................................ Tipe : ...................................................

Aura : ...................................................... Frekuensi : ...........................................

Status postikal : ....................................... Cara mengontrol : ...............................

Mata : Kehilangan penglihatan : ....................................................................................

Pemeriksaan terakhir : ...........................................................................................

Glaukoma : .............................................. Katarak : .............................................

Telinga : Kehilangan pendengaran : ...............................................................................

Pemeriksaan terakhir :............................................................................................

Epistaksis : ....................................................... Indera penghidu : ................................

Tanda (objektif)

Status mental : ...............................................................................................................

Terorientasi/disorientasi : Waktu :.........................................................................

                                          Tempat : ......................................................................

                                          Orang : ..........  ............................................................

Kesadaran : ............................................. Mengantuk : ........................................

Letargi : ................................................... Stupor : ...............................................

Koma : .................................................... Kooperatif : .........................................

Menyerang : ............................................ Delusi :.................................................

Halusinasi : .............................................. Afek (gambarkan) : .............................

...............................................................................................................................

Memori : Saat ini : ............................................ Yang lalu : ...........................................

Kaca mata : ...................................................... Kontan lensa : .....................................

Alat bantu dengar : ........................................................................................................

Ukuran/reaksi pupil : kanan/kiri : ...................................................................................

Facial droop : ................................................... Menelan : ............................................

Genggaman tangan/lepas : kanan/kiri : ..........................................................................

Postur : ............................................................. Reflek tendon dalam : ........................

Paralisis : ........................................................................................................................

NYERI/KETIDAKNYAMANAN

Gejala (subjektif)

Lokasi : ............................................................ Intensitas (1-10 di mana 10 sangat nyeri )   Frekwensi :     

Kualitas : .......................................................... Durasi : ................................................

Penjalaran : ....................................................... faktor-faktor pencetus : ......................

Cara menghilangkan, faktor-faktor yang berhubungan : ...............................................                   

Tanda (objektif)

Mengkerutkan muka :....................................... Menjaga area yang sakit : ....................

Respon emosional : .......................................... Penyempitan fokus : ...........................

PERNAFASAN

Gejala (subjektif)

Dispnea, yang berhubungan dengan batuk/sputum: ......................................................

Riwayat bronkhitis : ......................................... Asthma : ..............................................

Tuberkulosa :............................................ Emfisema : ..........................................

Pneumonia kambuhan : ........................... Pemajanan terhadap udara berbahaya :                   

Perokok : .......................................................... Pak/hari : .............................................

Lama dalam tahun : ..............................................................................................

Penggunaan alat bantu pernafasan : ...............................................................................

Oksigen : ...............................................................................................................

Gejala (objektif)

Pernafasan : Frekuensi : ................................... Kedalaman :.........................................

Simetris : ...............................................................................................................

Penggunaan otot-otot asesoris : ....................... Nafas cuping hidung : .........................

Fremitus : .......................................................................................................................

Bunyi nafas : ..................................................................................................................

Egofoni : ........................................................................................................................

Sianosis : .......................................................... Jari tubuh : ..........................................

Karakteristik sputum : ....................................................................................................

Fungsi mental/gelisah : ...................................................................................................

KEAMANAN

Gejala (subjektif)

Alergi/sensivitas : ............................................. Reaksi : ...............................................

Perubahan sistem imun sebelumnya : .............................................................................

Penyebab : .............................................................................................................

Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) : .....................................................

Perilaku resiko tinggi : ...................................................................................................

Periksaan : .............................................................................................................

Transfusi darah/jumlah : ................................... Kapan : ................................................

Gambaran reaksi : .................................................................................................

Riwayat cedera kecelakaan : ..........................................................................................

Fraktur/dislokasi : ..........................................................................................................

Artritis/sendi tak stabil : .................................................................................................

Masalah punggung : .......................................................................................................

Perubahan pada tahi lalat : ............................... Pembesaran nodus : ............................

Kerusakan penglihatan, pendengaran : ..........................................................................

Protese : ........................................................... Alat ambulatori : .................................

Tanda (objektif)

Suhu tubuh : ..................................................... Diaforesis : ..........................................

Integritas kulit : ..............................................................................................................

Jaringan parut .......................................... Kemerahan : ........................................

Laserasi : ................................................. Ulserasi : .............................................

Ekimosis : ................................................ Lepuh : ................................................

Luka bakar (derajat/persen) : .................. Drainase : ............................................

Tandai lokasi pada diagram dibawah ini :

 €€

                                    Muka                                         Belakang

Kekuatan umum : ............................................. Tonus otot : .........................................

Cara berjalan : .................................................. ROM : .................................................

Parestesia/paralisis : ........................................................................................................

Hasil kultur, pemeriksaan sistem imun : .........................................................................

SEKSUALITAS : (Komponen dari Interaksi Sosial)

Aktif melakukan hubungan seksual : .............................................................................

Penggunaan kondom : ..........................................................................................

Masalah-masalah/kesulitan seksual : .....................................................................

Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat : ..........................................................

Wanita

Gejala (subjektif)

Usia menarke : ................................................. Lamanya siklus : .................................

Durasi : ..................................................................................................................

Periode menstruasi terakhir : ............................ Menopause : ........................................

Rabas vaginal : ................................................. Perdarahan antar periode : ..................

Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/mammogram : .............................................

PAP smear terakhir : ......................................................................................................

Tanda (objektif)

Pemeriksaan payudara : .................................................................................................

Kutil genital/lesi : ...........................................................................................................

Pria

Gejala (subjektif)

Rabas penis : .................................................... Gangguan prostat : ..............................

Sirkumsisi : ....................................................... Vasektomi : .........................................

Melakukan pemeriksaan sendiri : ..................... Payudara/Testis : .................................

Protoskopi/pemeriksaan prostat terakhir : ......................................................................

Tanda (objektif)

Pemeriksaan : ................................................... Payudara/penis/testis : .........................

Kutil genital/lesi : ...........................................................................................................

INTERAKSI SOSIAL

Gejala (subjektif)

Status perkawinan : .......................................... Lama : .................................................

Hidup dengan : ....................................... masalah-masalah/stress : ......................

Keluarga besar : .............................................................................................................

Orang pendukung lain : .................................................................................................

Peran dalam struktur keluarga : .....................................................................................

Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit/kondisi : ...................................

Perubahan bicara : Penggunaan alat bantu komunikasi : ...............................................

Adanya Laringektomi : .........................................................................................

Tanda (objektif)

Bicara : Jelas : .................................................. Tidak jelas : .........................................

Tidak dapat dimengerti : ......................... Afasia : ................................................

Pola bicara tidak biasa/kerusakan : .......................................................................

Penggunaan alat bantu bicara : .............................................................................

Komunikasi verbal/non verbal dengan keluarga/orang dekat lain : ...............................

Pola interaksi keluarga (perilaku) : .................................................................................

PENYULUHAN/PEMBELAJARAN

Gejala (subjektif)

Bahasa dominan (khusus) : .............................. Melek huruf : ......................................

Tingkat pendidikan : ......................................................................................................

Ketidakmampuan belajar (khusus) : ...............................................................................

Keterbatasan kognitif : ..................................................................................................

Keyakinan kesehatan/yang dilakukan : ..........................................................................

Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan (seperti dampak dari agama/kultural yang dianut) :          ..........................................................................

Faktor resiko keluarga (tandai hubungan) : ...................................................................

Diabetes : ................................................ Tuberkulosis : ......................................

Penyakit jantung : ................................... Stroke : ................................................

TD Tinggi : .............................................. Epilepsi : .............................................

Penyakit ginjal : ...................................... Kanker : ..............................................

Penyakit jiwa : ........................................ Lain-lain :.............................................

Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir) : ............................................................

      Obat           Dosis               Waktu            Diminum secara teratur         Tujuan

      ..........         ..........               ..........              .....................................          ............

      ..........         ..........               ..........             ......................................          ............        

      ..........         ..........               ..........             ......................................          ............        

Obat-obat tanpa resep : obat-obat bebas : ........ .............................................................

Obat-obat jalanan : ................................................................................................

Tembakau : ............................................................................................................

Perokok tembakau : ..............................................................................................

Penggunaan alkohol (jumlah/frekuiensi) : ......................................................................

Diagnosa saat masuk per dokter : ..................................................................................

Alasan dirawat per pasien : ............................................................................................

Riwayat keluhan terakhir : .............................................................................................

Harapan pasien terhadap perawatan ini : .......................................................................

Penyakit dan/atau perawatan/pembedahan sebelumnya : ..............................................

Bukti kegagalan untuk perbaikan : ................................................................................

Pemeriksaan fisik lengkap terakhir : ..............................................................................

Pertimbanagan Rencana Pulang

DRG yang menunjukan lama dirawat rata-rata : ...........................................................

Tanggal informasi didapatkan : .....................................................................................

1.      Tanggal pulang yang diantisipasi : .....................................................................

2.      Sumber-sumber yang tersedia : orang :...............................................................

Keuangan : .........................................................................................................

3.      Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang :                

4.      Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan : ...................................

Penyiapan makanan :........................................ Berbelanja : .........................................

Transportasi : .................................................... Ambulasi : ...........................................

Obat/terapi IV : ................................................ Pengobatan : .......................................

Perawatan luka : ............................................... Peralatan : ...........................................

Bantuan perawatan diri (khusus) : .................................................................................

Gambaran fisik rumah (khusus) : ...................................................................................

Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah : ...................................................................

Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) : ..........................................................        

CATATAN KECIL

Jenis Bunyi	Karakteristik	Bagian yang diperkusi
Timpani	Suara yang keras, nada tinggi dengan waktu agak lama, kualitas suara seperti drum	Di atas lambung dan intestinal
Resonan/sonor	Intensitas menengah, nada rendah ,waktu lama, kualitas bergema	Seluruh lapang paru
Hiperesonan/ hipersonor	Suara lebih keras dari timpani, intensitas amat keras, waktu lebih lama, kualitas ledakan	Pada paru yang mengalami distensi atau paru yang mengalami empisema
Dulness/redup	Suara yang singkat, mempunyai intensitas lembut sampai menengah, nada tinggiwaktu agak lama kualitas suara seperti petir	Diatas hati, limfa atau kandung kemih yang mengalami distensi
Pekak/ flat/kempes	Suara yang sangat halus dan pendek	Otot, tulang dan massa tumur

Karakteristik Bunyi Perkusi

                           Jenis cairan infus

Jenis	Deskripsi
Cairan hipotonik	Osmalritasnya lebih rendah dibandingkan serum ( konsentrasi ion Na+ lebih rendah di bandingkan serum), sehingga larutan dalam serum menurunkan osmolaritas serum. Maka cairan ditarik dari pembuluh darah keluar jaringan sekitarnya (prinsip cairan berpindah dari osmolaritas rendah ke osmalaritas tinggi0, sampai akhirnya mengisi sel – sel yang di tuju. Digunakan pada sel yang mengalami dehidasi misalnya pada pasien cuci darah dalam terapi deuritik juga pada pasien hiperglikemiadengan ketoasidosis diabetik. Komplikasi yang membahayakan adalah perpindahn tiba-taiba cairan dari dalam pembuluh darah ke sel, menyebabkan kolaps kardiovaskuler dan peningkatan intrakranial pada beberapa orang. Contoh NaCl 45% dan dekstrosa 2,5%
Cairan isotonik	Osmolaritas cairanya mendekati serum (komponen darah), sehingga terus berada dalam pembuluh darah. Bermanfaat untuk pasien yang mengalami hipovolemi ( kekurangan cairan tubuh sehingga tekanan darah terus menurun). Memiliki risiko terjadi nya overload , khusnya pada penyakit gagal jantung kongetif dan hipertensi. Contoh nya adalah cairan ringer laktat (RL)dan normal saline/ larutan garam fisiologis (NaCl 0,9%)
Cairan hipertonik	Osmolaritasnya lebih tinggi dibandingkan serum, sehingga menarik cairan dan elektrolit dari jaringan dan sel ke dalam pembuluh darah. Mampu menstabilkan tekanan darah, meningakatkan produksi urin, mengurangi edema. Penggunaan nya kontradiktif dengan cairan hipotonik. Misalnya dextrosa 5%, NaCl 45% hipertonik, dextrose 5% + ringer Lactate, dextrose 5% + NaCl 0,9% produk darah dan albumin.
Kristaloid	Bersifat isotonik, maka efektif dalam mengisi sejumlah volume cairan (volum expanders) ke dalam pembuluh darah dalam waktuyang singkat dan berguna pada pasien yang memerlukan cairan segera. Misalnya ringer laktat dan garam fisiologis
Koloid	Ukuran melekulnya (biasanya protein) cukup besar sehingga tidak akan keluardari memberan kapiler, tetap berada di dalam pembuluh darah, sifatnya hipertonik dan dapat menarik cairan dari luar pembuluh darah. Contohny albumin dan streoid.

versikular	Jernih dan tdak terputus –putus; inspirasi lebih keras dibandingkan eksprasi
Trakeal	Terdengar pada sisi leher (regio tiroid); kasar dan keras; fase ekspirasi lebih panjang dibandingkan inspirasi
Brokial	Menyerupai suara trakeal walau tidak sekeras trakeal; inspirasi lebih panjang dibandingkan ekspirasi

Suara Paru Normal

Suara paru abnormal

Rales (crakeles)	Dihasilkan oleh getaran cairan, eksudat, tau mukus didalam bronkus atau paru
Ronki (rales yang berirama)	Suara bergelagak seperti kumur – kumur (gurgling) yang kasar, tajam, dan keras paling baik terdengar pada bronkus dan trakea saat ekspirasi dapat di sertai batuk
Mengi/wheezing	Suara berdecit, bernada tinggi yang biasanya terdengar saat ekspirasi namun dapat terjadi pada saat inspirasi pada aat jalan nafas mengecil
Stridor	Suara yang kasar dan tinggi terdengar baik saat inspirasi maupun ekspirasi; dapat terdengar tanpa stetoskkop; merupakan petunjuk adanya peningkatan retensi jalan nafas dan penyempitan saluran udara; penemuan yng signifikan mungkin menunjukan keadaan yang mengancam jiwa.

Pola Pernafasan

Jenis	Deskripsi	Penyebab umum
Eupnea	Nafas yang berjarak teratur dengan kedalaman yang sama	normal
Chyne-stokes	Pernafasan kresendo-dekresendo dengan periode apnea	Anoksia, TIK, infeksi, edema, hidrocepalus, tumor, kecelakaan serebrovaskular, hipotensi diastolik, gagal jantung, tidur normal pada bayi dan lansia
Kussmaul	Pernafasan yang cepat, dalam, dan regular akibat perubahan metabolik	Ketoasidosis diabetikum, uremia, syok, sepsis pneumonia
Hiperventilasi neurogenik sentral	Pernafasan yang cepat akibat perubahan neurologis	Disfungsi batang otak, herniasi transtentorial
Apneustik	Pernafasan ireguer yang lambatseringkali terjadi henti nafas	disfungsi setinggi pontin, sumbatan arteri basilaris, anoksia, meningitis, herniasi insipien
Cluster	Periode pernafasan yang intermiten	Pendarahan cerebral, pendarahan pontin, penykit demyeliniasi akut, keracunan narkotika, herniasi inspien
Ataksia	Pernafasa classter akibat disfungsi pusat pernafasan di medulla spinalis	Disfungsi medulla, tumur medulla
Dangkal	Pernafasan regular dengan pergerakan minimal dinding dada	Koma, overdosis narkotika
Biot atau pernafasan angonal	Pergerakan dinding dada yang ireguler, lemah dan jarang	Peristiwa akhir/ terminal kematian jantung tiba- tiba.