FORMAT PENGKAJIAN GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN

I.    DATA DEMOGRAFI.

Tanggal Wawancara     :   

Tanggal MRS              :   

No. RMK                     :   

Nama                          :   

Umur                          :   

Jenis Kelamin             :   

Suku / Bangsa             :   

Agama                        :   

Pendidikan                  :   

Pekerjaan                   :   

Status Perkawinan      :   

Alamat                       :   

Diagnosa Medis           :

Penanggung Jawab      :   

II. POLA FUNGSIONAL.

1.     Persepsi Kesehatan dan Penanganan Kesehatan.

§  Keluhan Utama / Kesehatan Umum :

§  Riwayat Penyakit Sekarang :

§  Penggunaan Obat Sekarang :

§  Riwayat Penyakit Dahulu :

§  Upaya Pencegahan :

§  Prosedur Bedah :

§  Penyakit Masa Anak :

§  Alergi :

§  Kebiasaan Hidup Yang mempengaruhi Kesehatan :

§  Kepatuhan Terhadap Nasehat Medis :

§  Riwayat Penyakit Keluarga :

§  Riwayat Sosial :

§  Laboratorium  dan Diagnostik :

2.    Pola Nutrisi – Metabolik.

§  Masukan nutrisi sebelum sakit :

§  Saat Sakit :

§  Pemeriksaan Fisik :

Tanda Vital :

TB :                           BB :           

Kulit :

o   Warna :

o   Suhu :

o   Turgor :

o   Edema :

o   Lesi :

o   Memar :

Mulut :

o   Hygiene :

o   Gusi :

o   Gigi :

o   Lidah :

o   Mucosa :

Rambut dan kulit kepala :

Keadaan rambut :

Distribusi :

Warna rambut :

Abdomen :

3.    Pola Eliminasi.

¡  Faeces :

¡  Pemeriksaan Fisik :

¡  Urine :

4.    Pola Aktivitas – Latihan.

5.    Pola tidur – istirahat.

6.    Pola Kognitif – Konseptual.

7.    Pola Persepsi Diri / Konsep Diri.

8.    Pola Peran – Hubungan.

9.    Pola Seksualitas – Reproduksi.

10. Pola Koping – Toleransi Stress.

11.  Pola Nilai – kepercayaan.