FORMAT PENGKAJIAN HEAD TO
TOE
A. PENGKAJIAN
I.BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Suku/Bangsa :
Status
Perkawinan :
Alamat :
Tgl masuk :
Diagnosa
Medis :
B. IDENTITAS
PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
II. RIWAYAT PENYAKIT
A.
KELUHAN UTAMA
B.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
C.
RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU
D.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
III. PEMERIKSAAN FISIK
A KEADAAN UMUM PASIEN
Penampilan:
Kesadaran:
Vital Sign :
TD ,Resp
x/menit,Suhu
OC,Nadi x/menit.
B. KEPALA
Bentuk kepala :
(simetris/tidak),ada ketombe/tidak,ada kotoran pada kulit kepala/tidak,pertumbuhan
rambut merata/tidak,ada lesi/tidak,ada nyeri tekan/tidak.
C. KULIT
Warna kulit(
),turgor kulit cepat kembali/tidak,ada lesi/tidak,ada oedema/tidak,ada
peradangan/tidak.
D.
PENGELIHATAN
Bola mata(simetris/tidak),Pergerakan bola mata normal/tidak,refleks
pupil terhadap cahaya normal/tidak,Kornea(bening/tidak),Konjungtiva(anemis/tidak),sclera
ada ikterik/tidak,ketajaman pengelihatan normal/tidak.
E.
PENCIUMAN/PENGHIDUNG
Bentuk(simetris/tidak),fungsi
penciuman(baik/tidak),peradangan(ada/tidak),ada polip/tidak
F.
PENDENGARAN/TELINGA
Bentuk daun
telinga(simetris/tidak),letaknya(simetris/tidak),peradangan(ada/tidak),fungsi
pendengaran(baik/tidak),ada serumen/tidak,ada cairan/tidak
G.
MULUT
Bibir (warnanya pucat/cyanosi/merah),kering/tidak,pecah/tidak,Gigi(bersih/tidak),gusi(ada
berdarah/tidak),tonsil(radang/tidak),Lidah(tremor/tidak,kotor/tidak),Fungsi
pengecapan(baik/tidak),Mucosa mulut(warnanya),ada stomatitis/tidak.
H.
LEHER
Benjolan/massa(ada/tidak),ada kekakuan/tidak,ada nyeri tekan/tidak,pergerakan
leher(ROM):bisa bergerak fleksi/ tidak,rotasi/tidak,lateral
fleksi/tidak,hiperekstension/tidak,tenggorokan: ovula(simetris/tidak),kedudukan
trachea(normal/tidak),gangguan bicara(ada/tidak)
I.
DADA/PERNAFASAN
Bentuk(simetris/tidak),bentuk dan pergerakan dinding dada (simetris/tidak),ada
bunyi/irama pernapasan seperti:teratur/tidak,ada cheynes stokes/tidak,ada irama
kussmaul/tidak,stridor/tidak,wheezing ada/tidak,ronchi/tidak,pleural
friction-Rub/tidak,ada nyeri tekan pada daerah dada/tidak,ada/tidak bunyi
jantung seperti:
Bunyi jantung I yaitu bunyi menutupnya katup mitral dan
trikuspidalis,BJ II yaitu bunyi menutupnya katup aorta dan pulmonalis,Bising
jantung/Murmur
J.
ABDOMEN
Bentuk(simetris/tidak),datar/tidak,ada nyeri tekan pada
epigastrik/tidak,ada peningkatan peristaltic usus/tidak,ada nyeri tekan pada
daerah suprapubik/tidak,ada odem/tidak
K.
SISTEM REPRODUKSI
Ada radang pada genitalia eksterna/tidak,ada lesi/tidak,siklus
menstruasi teratur/tida,ada pengeluaran cairan/tidak.
L.
EKSTREMITAS ATAS/BAWAH
Ada pembatasan gerak/tidak,ada odem/tidak,varises
ada/tidak,tromboplebitis ada/tidak,nyeri/kemerahan(ada/tidak),tanda-tanda
infeksi(ada/tidak),ada kelemahan tungkai/tidak.
IV. KEBUTUHAN
FISIK,PSIKOLOGIS,SOSIAL,SPIRITUAL
A.EKTIVITAS DAN
ISTIRAHAT
Tidur siang ada/tidak(berapa
lama),tidur malam(jam berapa)ada penurunan aktivitas/tidak,merasa cepat
lelah/tidak,suka terbangun tengah malam/susah tidur/tidak.
B.
PERSONAL HYGIENE
Bisa mandi/tidak(belapa kali),sikat gigi/tidak(berapa
kali),kebersihan kuku(ukuran dan bentuk),penampilan rapi/tidak,rambut sering
keramas/tidak(berapa kali dalam 1 minggu).
C.
NUTRISI
Napsu makan menurun/tidak(berapa kali sehari,porsi),suka makan
makanan tambahan/tidak(kue,buah-buahan),suka makan sayur/tidak,suka minum
susu/tidak,sering minum air putih/tidak.
D.
ELIMINASI
BAB(berapa kali sehari,waktu)konsistensi
feces,warna,bau(normal/tidak),BAK(berapa kali sehari),Jenis
urine,warna,bau(normal/tidak).
E.
SEKSUALITAS
Status(menikah,lajang,janda),usia,sudah menaopause/belum,haid
lancar(teratur)/tidak,aktifitas seksual teratur/tidak,ada nyeri saat
haid/tidak.
F.
PSIKOSOSIAL
Hubungan dengan keluarga baik/tidak,suka berinteraksi dengan
lingkungan sekitar/tidak,sering ikut acara-acara di lingkungan tempat
tinggal/tidak.
G.
SPIRITUAL
Ketaatan dalam menjalankan ibadah berkurang/tetap,menjalankan shalat
terhambat/tidak,suka baca-baca buku keagamaan/tidak.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar