FORMAT PENGKAJIAN POLA SISTEM

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

POLA SISTEM

FORMAT  PENGJKAJIAN POLA SISTEM

Hari tanggal                                         :     ...........................................................

Ruang / Kelas                                      :     ...........................................................

No. Register                                         :     ...........................................................

DATA DEMOGRAFI

I.      IDENTITAS KLIEN

           

            Nama                                        :     ...........................................................

            Umur                                          :     ...........................................................

            Jenis kelamin                           :     ...........................................................

            Agama                                     :     ...........................................................

            Suku / Bangsa                         :     ...........................................................

            Pendidikan                               :     ...........................................................

            Pekerjaan                                 :     ...........................................................

            Status perkawinan                  :     ...........................................................

            Alamat                                      :     ...........................................................

II.     IDENTITAS PENAGGUNGJAWAB

            Nama orang tua / istri / suami   :..........................................................   

            Umur                                          :     ...........................................................

            Jenis Kelamin                           :     ...........................................................

            Agama                                     :     ...........................................................

            Suku / Bangsa                         :     ...........................................................

            Pendidikan                               :     ...........................................................

            Pekerjaan                                 :     ...........................................................

            Alamat                                      :     ...........................................................

            Sumber biaya                          :     ...........................................................

RIWAYAT KESEHATAN

I.      Keluhan Utama

            Alasan pasien masuk RS        :     ...........................................................

II.     Riwayat Kesehatan Sekarang

C  Kronologis keluhan           :     ...........................................................

Sesuai pola PQRST                 

III.    Riwayat Penyakit  Sekarang

            Penyakit yang pernah diderita  :

C  Pada masa kapan            :     ...........................................................

C  Kecelakaan / trauma      :     ...........................................................

C  Pernah dirawat di RS        :     ...........................................................

C  Penyakit lain                      :     ...........................................................

IV.   Riwayat Imunisasi

C  Imunisasi yang pernah didapat:.....................................................   

V.    Riwayat Alergi

C  Faktor resiko (obat, makanan, minuman, binatang, dll): ..........

C  Reaksi terhadap tubuh    :     ...........................................................

C  Pengobatan / perawatan    :..........................................................   

VI.   Pola Hidup / Kebiasaan (yang mempengaruhi kesehatan klien)

C  Merokok

J  Jenis (filter, kretek, dll)   :..........................................................   

J  Frekuensi                   :     ...........................................................

J  Jumlah                       :     ...........................................................

J  Sejak kapan              :     ...........................................................

C  Minuman keras

J  Jenis                           :     ...........................................................

J  Frekuensi                   :     ...........................................................

J  Jumlah                       :     ...........................................................

J  Sejak kapan              :     ...........................................................

J  Alasan                        :     ...........................................................

C  Ketergantungan obat  :

J  Jenis                           :     ...........................................................

J  Frekuensi                   :     ...........................................................

J  Jumlah                       :     ...........................................................

J  Sejak kapan              :     ...........................................................

J  Alasan                        :     ...........................................................

VII. Riwayat Kesehatan Keluarga  

            Mempunyai penyakit keturunan (Hypertensi, DM, dll):.....................

            Mempunyai penyakit menular   :..........................................................   

            Perawatan / pengobatan    :     ...........................................................

VIII.       Riwayat Psikologis

            Status mental emosional klien saat sakit:............................................

            Mekanisme koping yang efektif digunakan klien:............................

            Keyakinan / harapan menjalani perawatan / pengobatan:..........

            Penerimaan / perolokan klien   :..........................................................   

            Kemampuan klien mendiskusikan masalah kesehatan:..................

           

IX.   Riwayat Sosial

            Pola komunikasi; verbal / non verbal / kombinasi:...........................

            Orang  terdekat klien / sumber pendukung utama:........................

            Interaksi dengan lingkungan (Orang/tempat/waktu):.....................               

            Hubungan dengan keluarga      :..........................................................   

            Penyakit / perawatan di RS mengancam pekerjaan klien:............

            Kepatuhan terhadap terapi yang ada...............................................

           

X.    Spiritual

            Ibadah setelah sakit teratur / terganggu:...........................................

            Ibadah lain yang dilakukan  :     ...........................................................

            Keyakinan yang bertentantangan dengan perawatan atau pengobatan :                     

                                                                     ...........................................................

DOKUMENTASI MODEL SISTEM

PENGKAJIAN FISIK

1.     Keadaan Umum

a.    Tanda-tanda vital

­       Tekanan Darah                :               mmHg

­       Nadi                                   :               x / menit

­       Nafas                                 :               x / menit                                 

­       Suhu                                   :              ⁰C

b.    TB                                              :              cm

BB                                             :              kg.

2.     Sistem Integumen

a.    Kulit

­       Keadaan kulit =  luka (   ),  Memar (   ), Gatal (   ), Keterangan .......

­       Turgor = baik (   ), sedang (   ), buruk (   ).

­       Warna = sianosis (   ), merah (   ), pucat (   ).

­       Tekstur = halus / lentur (   ), kasar / tebal (   ).

­       Kelembaban = kering (   ), berkeringat (   ), berminyak (   ).

­       Kepekaan terhadap sentuhan = baik (   ), sedang (   ), jelek (   ), hipersensitif

        (   ).

­       Penggunaan obat topikal / ramuan = Ya (   ), tidak (   ), jenis .........

b.    Kuku

­       Warna dasar (N = transparan, halus, dan cembung) = ....................

­       Sudut kuku dan dasaar kuku (N = 160⁰) = ............................................

­       Keadaan kuku (setelah penekanan 2 – 3 detik) = .............................

­       Adakah trauma akhir-akhir ini ?

­       Kebiasaan menggigit kuku = Ya (   ), tidak (   ).

­       Keadaan kuku (Panjang / pendek, kotor /  bersih) = .......................

c.    Rambut dan kulit kepala

­       Keadaan kulit kepala = lesi (   ), gatal (   ), kutu (   ), ketombe (   ),

memar    (   ), nyeri (   ), radang (   ).

­       Keadaan rambut = kering (   ), bercabang (   ), berminyak (   ), rontok (   ), tebal (   ), tipis (   ), perubahan warna (   ).

­       Jenis shampoo yang dipakai ?

­       Memakai Wig ?

3.     Sistem Neurologis

a.    Tingkat kesadaran : komposmentis (   ), apatis (   ), somnolensia (   ), delirium

(   ), stupor / semi koma (   ), koma (   ).

b.    GCS = .................................................

c.    Riwayat trauma ?

d.    Wajah = simetris (   ), asimetris (   ).

e.    Leher = simetris (Ya / tidak), nyeri ( Ya / Tidak), kaku kuduk (Ya / Tidak)

4.     Sistem Penglihatan

a.    Penggunaan alat bantu = kaca mata (   ), lensa kontak (   ).

b.    Posisi mata = enteropian (   ), elektropian (   ), Triakiasis (   ).

c.    Konjungtiva = merah (   ), infeksi atau pus (   ), anemis (   ).

d.    Skelera = putih (   ), ikterik (   ).

e.    Kornea = jernih (   ), radang atau keratitis (   ), edema (   ).

f.      Pupil = Isokor (   ), anisokor (   ), miosis (   ), midriasis (   ), refleks terhadap cahaya (   ), ukuran = ..................................

g.    Gerakan otot mata = nistagmus (   ), strabismus (   ), normal (   ).

h.     Medan penglihatan = N (   ), abnormal (   ),  keterangan ...............................

i.       Alis mata = simetris (   ), asimetris (   ).

j.       Penyakit mata yang pernah diderita = katarak (   ), glokoma (   ), trauma (   ).

5.     Sistem Pendengaran

a.    Alat bantu pendengaran = ...........................................................

b.    Daun telinga = normal atau tidak sakit saat digerakan (   ), sakit saat digerakan

(   ), kondisi daun telinga = lesi (   ), kemerahan (   ), nyeri (   ), tinitus (   ), radang (   ), gatal (   ),normal (   ).

c.    Serumen =  normal (   ), banyak (   ), (Konsistensi, bau, dll) ...............................

d.    Vertigo (Ya / tidak)

e.    Pemeriksaan weber dan Rinnes =  normal (   ), abnormal (   ).

f.      Riwayat penyakit telinga ?

g.    Respon terhadtap bunyi atau suara dan lawan bicara ?

6.     Sistem Penciuman

a.    Keadaan hidung = lesi (   ), epistaksis (   ), gatal (   ), kemerahan (   ), polip (   ), nyeri tekan (   ), radang (   ), normal (   ).

b.    Bentuk atau ukuran hidung = simetris (   ), asimetris (   ).

c.    Adakah alergi ? dan menggunakan obat-obatan nasal ?

d.    Adakah cairan keluar dari hidung (jumlah, warna, uni/bilateral) = ...............................

e.    Respon terhadap bau-bauan ? Baik (   ), hiposensistif (   ), hipersensitif (   ).

7.     Sistem Wicara

Kesulitan atau gangguan  wicara = normal (   ), apasia (   ), analrtria (   ), dispasia

(   ), disartria (   ),

8.     Sistem Saraf Pusat

a.    Kecemasan = Ya (   ), tidak (   ).

b.    Riwayat kehilangan kesadaran ...............................

c.    Perubahan tingkah laku, orientasi terhadap orang, tempat dan situasi ...............................

d.    Kemampuan mengingat = memori jangka pendek (   ), menengah (   ), panjang

(   ).

e.    Psiko motor = ataksia (   ), paralisis (   ), tremor, spasma (   ).

9.     Sistem Pernafasan

a.    Jalan nafas = bersih (   ), tidak sesak (   ), dengan  aktifitas (   ), tanpa  aktifitas

(   ).

b.    Menggunakan otot-otot pernafasan ...............................

c.    Kedalaman = dalam (   ), dangkal (   ).

d.    Irama = teratur (   ), tidak teratur (   ).

e.    Batuk = Ya (   ), tidak (   ), produktif (   ), noin produktif (   ).

f.      Sputum = putih (   ), kuning (   ), hijau (   ).

g.    Konsistensi = kental (   ), encer (   ), ada darah (   ).

h.     Suara nafas = normal (   ), ronchi (   ), wheeze (   ), Krekles (   ).

10.  Sistem Kardiovaskuler

a.    Sirkulasi perifer

­       Irama teratur (   ), tidak teratur (   ).

­       Denyut = lemah (   ), kuat (   ).

­       Distensi vena jugularis = Ya  (   ), tidak (   ), keterangan ...............................

­       Temperatur kulit = hangat (   ), dingin (   ).

­       Edema Ya (   ), tidak (   ), keterangan ...............................

b.    Sirkulasi jantung

­       Kelainan bunyi jantung = Murmur (   ), gallop (   ), normal (   ).

­       Sakit dada Ya (   ), tidak (   ), saat beraktifitas (   ), tanpa beraktiftas (   ), sifat

(   ).

11.  Sistem Gastrointestinal

a.    Mulut dan  Faring

­       Selera makan = baik (   ), mual (   ), muntah (   ).

­       Hygiene mulut : ...............................

­       Reflek menelan : ...............................

­       Gigi / gusi = caries (   ), radang (   ), perdarahan (   ).

­       Mukosa mulut = warna ............................... lesi (   ), radang (   ).

­       Pola kebiasaan = ...............................

b.    Abdomen

­       Ukuran / kontur = ...............................

­       Bentuk atau keadaan = simetris (   ), asimetris (   ), asites (   ), distensi atau regiditas (   ).

­       Bising usus normal (   ), meningkat (   ), menurun (   ), keterangan ...............................

­       Nyeri dan lokasinya ...............................

­       Rektum = hemoroid (   ), lesi (   ), kemerahan (   ), abses (   ), nyeri (   ), dll ...............................

­       Eliminasi usus

C  Pola kebiasaan = .............................. diare (   ), konstipasi (   ), Platus

(   ), melena (   ), penggunaan laksatif (   ), dll.

12.  Sistem Urogenital

a.    Perubahan pola berkemih = retensi (   ), urgensi (   ), hesistensi (   ), frekuensi ............................... tidak lampias (   ), dll ...............................

b.    Distensi kandung kencing = Ya (   ), tidak (   ).

c.    Keluhan  sakit pinggang Ya (   ), tidak (   ).

d.    Pembesaran kelenjar prostat Ya (   ), tidak (   ).

e.    Keadaan genetalia = ...............................

13.  Sistem Muskoskeletal

a.    Kesulitan dalam pergerakan Ya (   ), tidak (   ).

b.    Sakit pada tulang sendi Ya (   ), tidak (   ).

c.    Fraktur Ya (   ), tidak (   ).

d.    Kelainan bentuk tulang atau sendi = kontraktur (   ), skoliosis (   ), lordosis (   ), kyposis (   ), dll.

14.  Sistem Endokrin

a.    Nafas berbau keton Ya (   ), tidak (   ), keringat banyak (   ), urine banyak (   ), sedikit (   ), hiperkalemia (   ), polipagi (   ), poliuri (   ), polidipsi (   ),

b.    Gangren =Ya (   ), tidak (   ).

c.    Warna = ...............................

d.    Bau = Ya (   ),  tidak (   ).

e.    Eksoptalmus  = Ya (   ), tidak (   ).

f.      Pembesaran kelenjar tyroid = Ya (   ), tidak (   ).

15.  Sistem Kekebalan Tubuh

a.    BB sebelum sakit ...............................

b.    BB setelah sakit ...............................

c.    Pembesaran kelenjar getah bening = Ya (   ), tidak (   ),

PEMERIKSAAN PENUNJANG

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

PENATALAKSANAAN

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

SUMBER:

1.     Potter, Patricia .A. Pengkajian Kesehatan. Edisi 3.

2.     Manning, Robert. T. Diagnosis Fisik. Edisi IX.